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Online-Therapiegespräche in der Fliedner Klinik Berlin während und nach der Corona-Pandemie

Wie läuft eine Online-Therapie ab, welche Vor- und Nachteile hat sie und welche Patient:innen haben das Angebot, insbesondere in Zeiten der Corona-Pandemie, genutzt?

Dr. rer. medic. Carolin Pirsich (Approbierte Psychotherapeutin Verhaltenstherapie; Zusatzqualifikation Medienpsychologie) schreibt über ihre Eindrücke und Erfahrungen mit der Online-Therapie.

Der Wunsch nach Alternativen zu Präsenzterminen in der Fliedner Klinik Ambulanz ging von nahezu allen meiner Patient:innen aus. Anlass war die zunehmende Zahl der Covid-19-Fälle in Berlin und die Kontaktbeschränkungen seitens der Regierung.

Manche Patient:innen wollten sich an diese Regelungen halten, andere hatten Sorge vor einer Ansteckung, beispielsweise weil sie oder nahe Angehörige eine Grunderkrankung hatten, die sie zu Risikopatienten für Covid-19 machten. Wiederum andere brauchten ein hohes Maß an zeitlicher Flexibilität, weil sie sich in ihren Unternehmen um die Umstellung auf ein umfassendes Homeoffice-Konzept für ihre Mitarbeiter:innen kümmern mussten oder um Ausfälle im Personalbereich oder um immense wirtschaftliche Belange, die durch die Corona-Pandemie entstanden waren. Eltern benötigten eine zeitlich flexiblere Alternative, weil ihre Kinder sie brauchten. Und letztlich bedurfte es einer Behandlungsmethode für Patient:innen in Quarantäne.

Seitens der Fliedner Klinik Berlin war und ist wichtig, nach vorheriger Aufklärung (z.B. über Schweigepflicht und Datensicherheit) und Einwilligung der Patient:innen, einen sicheren Anbieter für internetbasierte Video-Therapiegespräche zu verwenden. Die Patient:innen nutzten die Video- oder (Mobil-)Telefonbehandlung vielfältig und kreativ, wobei erkennbar war, dass Menschen beider Geschlechter zwischen 18 und ca. 59 Jahren einen selbstverständlichen Umgang mit Internetdiensten hatten, da diese in ihrem täglichen Leben ohnehin eine breite Rolle spielen. Die Internetnutzung bei den 60+ Jährigen wird sich aber voraussichtlich in den kommenden Jahren weiter angleichen, wie die bisherigen repräsentativen Untersuchungen der ARD/ZDF-Onlinestudien der letzten Jahre zeigen.

Manche der Patient:innen nahmen sich Zeit, Ruhe und einen (Schutz-)Raum an ihrem Arbeitsplatz, zu Hause oder auf einer geschützten Parkbank im Freien und verwendeten dabei ihr Smartphone, Tablet oder Laptop. Andere Patienten bevorzugten ein Telefonat bei einem Spaziergang draußen in der Natur, was ihnen half, Anspannung abzubauen und ohne Ablenkung von Partner und Kindern zu sprechen. 

Alle konnten ihre Therapien kontinuierlich fortsetzen, es gab keine Therapiepausen oder gar -abbrüche. Die therapeutische Beziehung halten zu können und bereits aufgenommene therapeutische Anliegen oder auch aktuelle Themen und Symptome weiterhin behandeln zu können, hat eindeutig Stabilität gegeben.

Neue Belastungen wurden im Zuge der Corona-Pandemie für viele bedeutsam. Etwa die Vereinbarung von Homeschooling und eigener Arbeit, die Regulation von Spannungen in der Paarbeziehung durch ein intensiveres Miteinander, neue berufliche Herausforderungen, existenzielle Sorgen, die notwendige Distanz zu pflegebedürftigen Angehörigen oder die Kombination aus allem. Und dies zusätzlich zu den bereits aufgenommenen Therapieinhalten in der laufenden Behandlung.

Videogespräche und Telefonate bringen im Vergleich zu direkten Gesprächen, die in einem gemeinsamen Raum mit allen Sinneswahrnehmungen und in unmittelbarer Beziehung stattfinden, gewisse Einschränkungen mit sich. Allein der stützende Händedruck zwischen Therapeut:in und Patient:in ist von wichtiger Bedeutung. Aber außergewöhnliche Situationen bringen neue, kreative Lösungswege hervor, die - in diesen Fällen - die Einschränkungen aufwiegen konnten. Und auch unabhängig von einer Pandemie gibt es Lebenssituationen, in denen Psychotherapie außerhalb des klassischen Behandlungsraums stattfinden darf, muss und sollte. Allerdings immer unter Wahrung umfassender Verantwortung und aller Sorgfalts- und Berufspflichten von approbierten Psychotherapeut:innen. Auf dem 33. Deutschen Psychotherapeutentag wurde darum 2018 die psychotherapeutische Videobehandlung berufsrechtlich ermöglicht. Daraufhin wurde auch § 5 MBO angepasst.

Menschen befinden sich für eine gewisse Zeit im Ausland, möchten ihre Behandlung nicht unterbrechen oder erleben dort eine akute Krise. Patient:innen benötigen zeitliche Flexibilität, weil sie etwa im Schichtdienst tätig sind oder durch Beruf und Kinderbetreuung wenig verfügbare Zeitfenster haben. Es gibt Menschen, die körperlich in ihrer Beweglichkeit sehr beeinträchtigt oder psychisch massiv belastet sind, dass sie über videobasierte Psychotherapie überhaupt erst erreichbar werden. Beispiele wären ein Zustand nach Schlaganfall, nach einem Unfall, eine körperliche Behinderung oder stark einschränkende Zwänge oder ausgeprägte Ängste im Rahmen einer Agoraphobie oder einer sozialen Phobie. Patient:innen mit letztgenannten, schweren psychiatrischen Diagnosen können dann im Laufe der Behandlung schaffen, die eigene Wohnung zu verlassen, um in den direkten Kontakt zu gehen. Kontraindiziert wäre es, eine Videobehandlung weiterzuführen, wenn sie längerfristig Vermeidungsverhalten unterstützt oder dysfunktionale Verhaltensweisen von  Patient:innen aufrechterhält. Etwa die Vermeidung, in persönlichen Kontakt zu treten oder das Aufrechterhalten eines sozialen Rückzugs und Verhindern eines Aktivitätenaufbaus. Und selbstverständlich auch bei einer Eigen- oder Fremdgefährdung.

Grundsätzlich bleibt es -wie gewohnt- die Aufgabe von approbierten Psychotherapeut:innen im Einzelfall und im Sinne einer sorgsamen Diagnostik, Indikationsstellung und Behandlung zu entscheiden, welche Art der Kommunikation geeignet ist. Dies kann - und ist unabhängig von der Corona-Pandemie und deren Herausforderungen - eine längere Strecke von Video- oder Telefongesprächen umfassen, nachdem Eingangsdiagnostik, Indikationsstellung und Beziehungsaufbau im persönlichen Kontakt stattgefunden haben. Dies kann aber auch eine Mischung aus Präsenz- und Online-Terminen oder eine Therapie im ausschließlich direkten Kontakt bedeuten. Stets bleiben die Standards der psychotherapeutischen Behandlung bestehen, auch hinsichtlich der berufsrechtlichen Verantwortung.

Auch entscheiden die Psychotherapeut:innen wie bisher darüber, welche Behandlungstechniken innerhalb welcher Kommunikation hilfreich sind. Mit einer entsprechenden Kameraeinstellung können sogar auch Übungen im Raum umgesetzt werden wie zum Beispiel Rollenspiele oder schematherapeutische Stühlearbeit. Machbar sind auch via Handy begleitete Konfrontationen in der direkten Übungssituation. Gegebenenfalls kann auch gezielt ein Telefonat ohne Bild sinnvoll sein, etwa um einen intensiveren „Blick nach innen“ und ohne Ablenkung durch die Mimik und Gestik eines Gegenübers zu etablieren. Zum Beispiel bei Imaginationen, sogar bei bestimmten traumatherapeutischen Techniken oder Entspannungsverfahren. Auch ein Paar- bzw.  Angehörigengespräch ist zeitlich flexibel und ortsunabhängig durchführbar.

Im Bereich der internetbasierten Nutzungsmöglichkeiten tut sich viel. Beispielsweise können geprüfte Gesundheits-Apps mit Wirksamkeitsnachweisen (ab August/September 2020) von Patient:innen, Psychotherapeut:innen und Ärzt:innen in einem Verzeichnis des Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) ausgewählt und bei Bedarf ergänzend zur Behandlung genutzt werden. Ein Beispiel wäre myskills.de, eine digitale App zur Anspannungs- und Emotionsregulation, die derzeit von einer Kollegin der Fliedner Klinik Berlin im Sinne eines Skills-Trainings entwickelt wird.

Fazit: Mit Verantwortung im Sinne aller Sorgfalts- und Berufspflichten können approbierte Psychotherapeut:innen auf die Wünsche ihrer Patient:innen nach ergänzenden, internetbasierten Kommunikationswegen oder digitalen Gesundheitsanwendungen (wie z.B. Apps oder psychoedukative Programme) in ihrer Behandlung eingehen. Dieser Ansatz wird in der Forschung „blended therapy“ genannt und geht davon aus, dass in die klassische Psychotherapie digitale Angebote integriert werden können. Bereits üblich und ähnlich ist, dass Psychotherapeut:innen in ihren klassischen Therapien auch Selbsthilfeliteratur, Arbeitsblätter oder Protokolle für die nächste Therapiesitzung ausgeben. Laut erster Untersuchungen hierzu, können die in die klassische Psychotherapie integrierten digitalen Gesundheitsanwendungen das Selbstmanagement der Patient:innen fördern (van der Vaart et al., 2014, Kenter et al. 2015). Empirische Befunde sprechen für eine gute Anwendbarkeit von „blended therapy“ im Einzel- und im Gruppensetting, und hierbei haben die Niederlande inzwischen eine Vorreiterrolle in Europa (Schuster et al., 2018).

Wichtig ist, dass der klassischen Psychotherapie mit einer zufriedenstellenden, vertrauensvollen Beziehung weiterhin großer Wert beigemessen wird. Diese sollte durch internetbasierte Ergänzungen nicht verwässert und darüber kostengünstiger werden.

Literatur:

Kenter, R. et al. (2015). Costs and effects of Internet cognitive behavioral treatment blended with face-to-face treatment: results from a naturalistic study. Invent 2:77–83

Schuster, R. et al. (2018). Computer und Psychotherapie – geht das zusammen? Psychotherapeut, 63:271–282

van der Vaart, R. et al (2014). Blending online therapy into regular face-to-face therapy for depression: content, ratio and preconditions according to patients and therapists using a Delphi study. BMC Psychiatry, 14:355